Drie

Na een maand op de afdeling oncologie te hebben gewerkt, ben ik nu ingedeeld als wisselassistent. Ik doe de consulten bij de andere specialismen, spring bij op de spoedeisende hulp en neem waar voor collega’s die afwezig zijn.

Ik begin ‘s-ochtends op de spoedeisende hulp waar een vijfenzeventigjarige man wordt binnengebracht. Hij is bekend met diabetes, osteoporose en longemfyseem – waarvoor de bijbehorende berg medicatie – en heeft nu heftige diarree. De man is volledig uitgedroogd. De ogen ingevallen, het vel perkament. We geven hem vocht door een infuus en als de resultaten van het bloedonderzoek binnen zijn, bel ik mijn baas om te overleggen.

Als je slimmer bent dan alle andere internisten bij elkaar, dan wordt je nefroloog: nierspecialist. Mijn achterwacht vandaag voor de spoedeisende hulp, dokter Dekkers, is zo’n nefroloog.

Ik vertel het verhaal van de patiënt uit en stel voor dat we de man opnemen om hem vocht te geven en te onderzoeken wat zijn diarree veroorzaakt.

“Dat lijkt me heel goed,” zegt Dekkers. “En stop de pijnstillers, die zijn funest voor de nieren.”

Als er te weinig vocht door je lichaam circuleert gaat de functie van de nieren achteruit. Bij deze man kunnen we dat aflezen aan zijn labwaarden. Zijn nieren werken nog maar op halve kracht.

“Dat lijkt me geen goed idee,” antwoord ik. “Hij krijgt ze niet voor niets. Hij heeft ernstige osteoporose met veel pijnklachten.”

“Niets mee te maken,” brult Dekkers. “Je stopt de diclofenac. Zo nodig geef je maar morfine.” Hij hangt op.

Een patiënt moet zo ongeveer comateus in bed liggen voordat een nefroloog zich druk begint te maken, maar hij zal moord en brand schreeuwen als iemands nierfunctie 3 procent achteruitgaat. Voor een nefroloog is een patiënt dat ding dat om die nier heen zit.

Dokter zijn is een creatief beroep, we hebben het niet voor niets over geneeskunst. Ik schrijf recepten voor alle medicatie, inclusief pijnstillers en stop die in de verpleegkundige map, zodat ze de pijnmedicatie op de afdeling gewoon blijven geven. In het medisch dossier, bij het kopje behandelplan noteer ik: diclofenac staken. Dat doet voorlopig toch niemand. Tegen de tijd dat het iemand opvalt dat de man het middel nog steeds gebruikt is hij vast alweer helemaal opgeknapt.

Verwarring en onduidelijkheid: je kunt ze tot je beste vrienden maken. Je kunt er een hoop leed mee voorkomen.

De eerstehulparts van de chirurgie heeft de cardiologie in consult gevraagd en ik overleg telefonisch met Halbers. “Het is een Nigeriaanse man die werkt bij een distributiebedrijf,” vertel ik. “Hij is frontaal geramd door een vorkheftruck en heeft hierbij drie ribben gebroken.”

“Wat heb ik daar mee te maken?”

“De man heeft afwijkingen op zijn ecg en het is de vraag of er sprake is van een hartcontusie.”

Contusie betekent kneuzing.

“Jaah…” Zijn stem schuurt van onwil. Als Halbers het te druk heeft is dat de schuld van anderen – anderen in algemene zin – en dat uit hij ook met ongerichte verwijten: Zé verwachten toch niet…Als zé maar niet denken dat ik…

Hij zegt: “En dan moet ik zeker weer komen opdraven voor het maken van de echo?”

Zal ik op een dag zelf ook zo worden?

Halbers komt wel, al doet hij niet opvallend veel moeite zijn ergernis over het consult te verbergen. Zijn hele motoriek straalt desinteresse uit. Nukkig sleurt hij het echoapparaat achter zich aan.

“Waar?”

Ik wijs naar de onderzoekskamer.

Halbers loopt binnen, zet de echo naast het bed van de patiënt en vraagt: “English?” De assistente chirurgie, die zich probeert voor te stellen, negeert hij volkomen.

“Lietel…” antwoordt de man.

“Okay,” zegt Halbers. “I’m gonna take a quick look at your heart to determine whether there has been any trauma from the impact you suffered.” Hij spuit gelatine op de borstkas van de man en zet de echokop erop.

Ik probeer mee te kijken, maar de cardioloog blokkeert mijn zicht op het scherm.

“There is possibly some hypertrophia of the left ventricle,” vertelt Halbers, zijn blik niet van het scherm afwendend. “This could be from high blood pressure, or maybe it’s meaningless, you know: a ‘drogbeeld’ and it could be hypertrophic cardiomyopathy.”

Hoe verwacht hij dat een Nigeriaan die nauwelijks Engels spreekt zoiets nou begrijpt? Ik kan het zelf al nauwelijks volgen en ik wérk hier.

Hij draait de echokop een kwartslag. “The a priori chances of suffering cardiomyopathy are quite low, but in general the symptoms occur late in the disease.”

De patiënt zegt niets.

“There is nothing I can do right now, but you could check with your physician whether there is need for further tests and maybe to start you on ace-inhibitors.”

De assistente chirurgie kijkt mij aan. Ik zet mijn bril af en wrijf in mijn ogen.

“Okay?” vraagt Halbers.

“Okay…” antwoordt de Nigeriaan, waarschijnlijk om niet onbeleefd te zijn.

“Very well,” zegt Halbers. Hij maakt de echokop schoon en plaatst deze terug op het apparaat. “Breng jij hem naar de polikliniek?” draagt hij mij op.

De assistente chirurgie en ik volgen Halbers de gang op.

“Wat is er nou aan de hand?” vraagt ze. “Cardiomyohypertrofie, geen hartcontusie.”

“O,” zegt ze. “En wat moeten we daar dan mee?”

“Mij is alleen gevraagd of hij een hartcontusie heeft en die vraag heb ik zojuist beantwoord,” zegt Halbers bits. Hij geeft haar het consultformulier en loopt weg.

“Wat…?” vraagt ze verbouwereerd.

“Ik schrijf wel een brief voor de huisarts,” fluister ik.

‘s-Middags neem ik waar op de polikliniek algemene interne geneeskunde. Het is mooi weer en daardoor rustig; veel mensen hebben hun afspraak afgezegd.

“Daniël, je hebt een uur de tijd voor de volgende patiënt,” zegt de polisecretaresse. “Die daarna heeft afgebeld.”

“Waarom?”

“Hij zei dat hij ziek was.”

Ze duwt me een verwijsbriefje van een huisarts en een leeg dossier in handen. ‘Klacht: moeheid’, staat op het briefje. Verder wordt gemeld dat de patiënt behandeld is voor de ziekte van Lyme, ook al was zijn test hiervoor negatief.

De verwijzingen voor de polikliniek algemene interne geneeskunde betreffen grotendeels één klacht: moeheid. Moeheid bestaat al zo lang als de mensheid en er is nog nooit iemand aan overleden. Toch is het voor patiënten heel belangrijk er een oorzaak voor te vinden en daarom doen we uitgebreid onderzoek. Een oorzaak voor de moeheid wordt zelden gevonden, maar als je onderzoek doet krijg je uitslagen en soms ontdek je afwijkingen die je maar beter nooit had kunnen weten.

Ik kijk de wachtkamer rond. “Meneer Soetebier?” vraag ik.

Een tengere, gespannen man, met kleine varkensoogjes en een dunne snor, staat op. Hij heeft een dikke aktetas onder zijn arm geklemd. Ik geef hem een hand en neem hem mee naar mijn spreekkamer.

De man gaat zitten en zegt: “Ik heb de ziekte van Lyme.”

“O?”

“Ik heb op internet gekeken en ik heb dus de ziekte van Lyme.”

Ik pak het vel erbij waar de uitslagen van zijn laboratoriumbepalingen op staan. De test die de huisarts heeft aangevraagd is negatief. “Volgens onze test niet,” zeg ik.

“Uw laboratorium is niet gecertificeerd. U moet de test in Keulen laten doen. Heel veel Lyme-patiënten hebben een test die alleen in Keulen positiefis.”

Er is één lab in Europa dat ieder monster dat naar ze wordt opgestuurd positief test en dat lab staat in Keulen.

“U schijnt er een hoop vanaf te weten.”

“Ik heb me op dit gesprek voorbereid,” zegt hij. Uit zijn tas haalt hij een dik pak papier dat hij op tafel slaat. Minstens tweehonderd bladzijden. “Dit heb ik gedownload van internet over de ziekte van Lyme. Het lijkt me goed als u dat doorleest, om uw kennis op te halen.”

Geneeskunde laat zich vaak terugbrengen tot simpele eerstegraads vergelijkingen:

moeheid + dikpak internetuitdraaien = psychosomatiek

Dat een diagnose psychisch is maakt haar niet minder erg, maar wel moeilijker te behandelen.

“Wat voor klachten heeft u eigenlijk?”

“Ik ben ontzettend moe. Daarnaast begin ik kaal te worden en ben ik op onverklaarbare wijze meer dan zes kilo aangekomen en soms voel ik mijn hart kloppen. Dat zijn allemaal symptomen van Lyme.”

“De ziekte van Lyme wordt overgebracht door teken. Bent u door een teek gebeten?” vraag ik.

“Nee, maar ik heb dus wel een hoop klachten die erbij passen.”

“Hoe lang bent u al moe?”

“Mijn hele leven al.” Hij heeft het even niet meer: “De ziekte wordt steeds erger! Ziet u dat niet? Ik heb het bijgehouden! Kijkt u eens: ik ben vorige week tien ziektepunten omhoog gegaan op de lijst van internet. Ik wil worden behandeld. Ziet u mijn haar? Vroeger was ik echt niet zo kaal!”

“Ik ook niet,” zeg ik.

“Dan zou u zich moeten laten testen!”

“Ik lees op het briefje van uw huisarts dat hij u al een keer heeft behandeld.”

“Niet lang genoeg. Sommige patiënten moeten wel drie jaar antibiotica gebruiken. Dat kunt u lezen in het internetdossier.”

Ziektes zijn onderhevig aan modes: twintig jaar geleden dacht iedereen met vermoeidheid te lijden aan brucellose, tot een jaar of tien geleden was het de ziekte van Pfeiffer, tegenwoordig is Lyme helemaal hip.

“Weet u wel hoeveel mensen er in Nederland rondlopen met moeheid en haaruitval?” vraagt de man. “En de overheid doet niets!”

Hoe krijg ik hem in vredesnaam mijn spreekkamer uit?

Ik onderzoek meneer Soetebier en loop vervolgens even weg ‘om met een collega te overleggen’. Tegenover mijn spreekkamer, in de onderzoekskamer voor de fietsproeven van de cardiologie, wacht Victor liggend op een brancard op zijn volgende patiënt. Ik stap bij hem naar binnen.

“Heb je koffie meegenomen?” vraagt hij, zonder overeind te komen.

“Nee,” zeg ik. Ik kruip achter de computer en start solitaire.

“Ik heb nagedacht over wat je zei, dat ik me druk moet gaan maken over mijn toekomst.”

“En?”

“En niets. Ik dacht erover Angelique mee uit te vragen, maar ik wil eerst haar medisch dossier inzien of ze geen rare ziektes heeft. Weet jij toevallig haar geboortedatum?”

Ik klik net zo lang door tot ik vastgelopen ben in het spel en keer dan weer terug naar mijn poli.

Ik zit weer tegenover mijn Lyme-patiënt. Tien minuten geleden ben ik weggegaan als vijand, ik moet nu zien terug te komen als medestander.

Mag je tegen patiënten liegen als je denkt dat je ze daarmee helpt?

“Het duurde misschien een beetje lang,” zeg ik, “maar ik heb zojuist gebeld naar mijn professor in het academisch ziekenhuis. Hij ziet veel patiënten zoals u en we hebben besloten dat uw ziekte een moeilijk geval is.”

“Dat dacht ik al,” mompelt hij instemmend.

“Omdat uw ziekte niet is aan te tonen met onze standaardtests, gelooft hij niet dat deze zal reageren op de standaardbehandeling, terwijl die behandeling wel nare bijwerkingen kent.” Geen woord van gelogen. “Ik vrees dat wij uw probleem niet zomaar op kunnen lossen.”

“Het is niet makkelijk.”

“Nee, dat kan ik zien. Duidelijk.”

De man haalt een diepe teug adem. “Mijn huisarts stelde iets homeopathisch voor…” zegt hij weifelend. “Dat helpt bij mij vaak wel.”

“Daar worden bij deze ziektes dikwijls verrassend goede resultaten mee geboekt.” Strikt genomen waar. Het is altijd verrassend als homeopathie werkt.

“Ik dacht dat de meeste specialisten daar erg sceptisch over waren.”

“Soms moeten we openstaan voor alternatieve behandelingen,” zeg ik.

Geneesmiddelen die niet werken, behoren de eerste keus te zijn in de behandeling van ziektes die niet bestaan. Homeopathie is beter geschikt als placebobehandeling dan antibiotica.

“Ik dacht aan ginko biloba,” zegt hij. “Wat vindt u daarvan?”

Ik knik. “Laten we daarmee beginnen.” Ik krabbel wat in zijn dossier. “Uw huisarts kan dit het beste vervolgen, maar als het uit de hand dreigt te lopen moet u weer een afspraak met ons maken.”

De man lijkt tevreden, terwijl ik maar één ding heb gedaan: niet ontkennen dat hij lijdt aan de ziekte van Lyme.

Begrip is soms belangrijker dan behandeling.

De volgende patiënte is een dame met een veel te hoge bloeddruk: 170 over 110; dit terwijl ze inmiddels drie verschillende bloeddrukverlagende middelen krijgt.

“Het gaat nog niet echt de goede kant op,” zeg ik.

“Nee,” zegt ze.

Ik kijk haar aan en tracht haar in te schatten. Deze dame zégt de pillen trouw te slikken, maar dat betekent niets. Niet alleen artsen zijn wel eens flexibel met de waarheid: patiënten liegen zich helemaal suf tegen ons. We zien suikerziektepatiënten die het in het ziekenhuis goed doen op hun medicijnen, maar die thuis, ondanks het feit dat ze zich aan hun dieet zeggen te houden, onverklaarbaar hoge bloedsuikers krijgen; lieve oude dametjes die de dokter – die zo goed zijn best doet – niet teleur willen stellen en daarom ontkennen dat hun heup, knie of schouder nog steeds pijnlijk is; alcoholisten die jokken over hoeveel ze drinken (je herkent ze aan hun frisse adem – omdat ze uitgebreid hun mond spoelen voor ze op de poli komen); gebruikers van tranquillizers die wel héél vaak hun recepten kwijtraken en nieuwe eisen; hiv – of hepatitis c – seropositieve patiënten die ons bezweren dat ze alleen aan veilige seks doen, maar desondanks toch syfilisinfecties weten op te lopen.

De dokter mag dan wel een dokter zijn, hij blijft altijd een mens en hij zou je slechte gedrag kunnen veroordelen.

Ik besluit er voorlopig nog even van uit te gaan dat deze patiënte écht haar medicijnen inneemt en verhoog de dosering. Straks zal ik met mijn supervisor overleggen of ze niet beter klinisch kan worden ingesteld op therapie.

De poli blijft dermate rustig dat ik tussendoor tijd heb voor een consult op de afdeling urologie. Dat het de verpleegkundige is en niet de behandelend arts die me belt is een teken aan de wand. Op de urologie zijn geen zaalartsen die de patiënten elke dag zien en de uroloog zelf is half dement. Als je hier in consult wordt geroepen ben je meestal een paar dagen te laat.

Het is een beetje traditie om hier heel hard over te klagen en vervolgens niets structureels te ondernemen.

Ik sla het dossier van de patiënt open: blanco.

Volgens het verpleegkundig dossier, waar godzij dank wél iets in staat, is hij net voor het weekend geopereerd aan zijn prostaat. Hij heeft al twee dagen koorts en nu is ook nog eens zijn bloeddruk gevaarlijk gedaald.

Voor de meeste berekeningen hoef je de patiënt helemaal niet te zien:

koorts + bloeddrukdaling = ernstige sepsis – 20 procent kans op overlijden

Voorkomen is beter dan genezen, en genezen heeft weer de voorkeur boven laten liggen en maar een beetje toekijken hoe een ziekte zich ontwikkelt.

Inmiddels is de man zo ziek dat hij naar de intensive care moet. Het lukt me niet de uroloog te bereiken via de centrale om dit eerst te overleggen. Ik zou het kunnen blijven proberen…of niet natuurlijk.

Misschien wordt de uroloog morgen boos dat we één van zijn patiënten naar de ie hebben versleept zonder zijn toestemming, maar voor hetzelfde geld mist hij hem niet eens.

In de bespreekkamer van de ie probeer ik de familie van de urologiepatiënt – echtgenote, zoon en schoondochter – al tien minuten uit te leggen dat ik niet de uroloog ben.

“Hoe heeft u dit kunnen laten gebeuren?” vraagt de echtgenote.

Ik zeg: “Het belangrijkste is dat hij nu op de intensive care de best mogelijke zorg krijgt.” Ik kan natuurlijk moeilijk eerlijk op de vraag ingaan en vertellen dat de uroloog in ons ziekenhuis een luie zak is die maar drie keer per week visite loopt.

“Waarom was u niet bij de operatie?” vraagt de zoon. “Kunt u dat nog één keer uitleggen?”

Zucht.

Gelukkig komt de ic-arts de kamer binnen om het van me over te nemen. Hij stelt zich voor en gaat tegenover de familie zitten. Hij zegt: “Op de afdeling urologie is het probleem te lang genegeerd.”

“Hoe bedoelt u?” vraagt de echtgenote.

Hier dreigt een conflict te ontstaan, fluistert de stem rechts. Tracht het de kop in tedrukken nu hetnogkan.

Hier dreigt een conflict te ontstaan, zegt de stem links. Maak dat je wegkomt!

“Hij heeft een infectie opgelopen,” zegt mijn collega. “En daar hadden ze eerder op moeten inspringen.”

Je mag je als ziekenhuis gezegend prijzen als je ic-artsen geen ruzie hebben met de rest van de specialisten, ic-artsen krijgen een sterk vertekend beeld van de medische realiteit. Ze zien relatief ontzettend veel complicaties van de andere specialisten – de grove fouten komen allemaal bij hen terecht – en vervolgens kunnen ze er met ongelimiteerde middelen op los gaan: geen geneesmiddel is te duur, alles wat maar enigszins meetbaar is wordt bijgehouden, patiënten worden allemaal dagelijks uitgebreid besproken en elke overwogen diagnose wordt preventief behandeld. Met zo veel mogelijkheden is het soms moeilijk bescheiden te blijven.

Ter overweging: als je het werken met onzekerheden neemt als maat voor de moeilijkheidsgraad van een vak, hebben huisartsen het allermoeilijkste specialisme gekozen en ic-artsen het allermakkelijkste.

Terwijl ik de kamer uitloop hoor ik hoe de ic-arts probeert de familie gerust te stellen. “Uw echtgenoot is in goede handen,” zegt hij opgewekt. “We hebben in dit ziekenhuis een hoop ervaring met complicaties.”

De medische bijlage van mijn krant kenmerkt zich niet bepaald door het hoge waarheidsgehalte. Als de kwaliteit van de berichtgeving op deze pagina’s exemplarisch is voor de rest van het nieuws moet je achter elke zin van elk artikel een vraagteken lezen.

In de sectie ‘buitenlands nieuws’ wordt gesproken over overstromingen in Azië. Zouden er echt zo veel mensen zijn omgekomen? Zouden er überhaupt wel overstromingen zijn geweest? Wat in dit bericht in ieder geval onzin is, is de suggestie dat de lijken die nog op straat liggen een epidemie zouden kunnen veroorzaken. Lijken kunnen geen infecties meer oplopen en in het algemeen mag je daarom stellen dat wat besmettelijke ziekten betreft het gezelschap van dode mensen te verkiezen is boven dat van levende.

Ik lees verder op de bladzijde. Ben ik te sceptisch als ik me afvraag of er écht een oorlog aan de gang is in het Midden-Oosten? Of het Midden-Oosten überhaupt wel bestaat?

Ik sta in de keuken de afwasmachine uit te ruimen als mijn broer Jordibelt.

Hij valt met de deur in huis: “Hoi Daniël, we moeten naar Madrid.”

“Hoezo?”

“Naar de begrafenis van opa.”

“De begrafenis van opa? Ik luister.”

“Hij is dood namelijk.”

“Wanneer?”

“Vanochtend.”

Ik blaas in de hoorn.

“Ik heb tickets voor ons geboekt,” zegt mijn broer. “We vliegen morgenavond.”

Mijn grootvader is dus overleden. Dat gaat nog een hoop gezeik geven.

Het gezeik begint ‘s-ochtends vroeg al in het ziekenhuis. Boris, die de roosters maakt, doet moeilijk. Ik kan niet zomaar een paar dagen weg volgens hem.

“Je moet toestemming vragen aan je supervisor,” zegt hij.

“Het enige wat onze supervisor wil is dat iemand de eerste hulp en de consulten voor zijn rekening neemt. Jij kunt dat regelen.”

“Een rooster maken is tijdrovend en nauwlettend werk, en de bazen moeten het goedkeuren. Ik neem geen verantwoordelijkheid voor onverwachte veranderingen.”

“Moet ik gaan inplannen wanneer mijn familieleden overlijden?”

“Niet zo sarcastisch doen, Daniël. Het spijt me echt van jouw grootvader, maar niet iedereen hoeft zo lang vrij te hebben voor een begrafenis.”

Mijn overredingskracht gaat het hier niet redden.

Ik zeg: “Vanaf morgen ben ik er niet. Je weet het nu. Verder zoek je het maar uit.” Ik draai me om en loop weg.

Partijen die niets te verliezen hebben winnen elke onderhandeling.